السلام عليكم ورحمة الله وبركاته وبعد ،،
إشارة إلى الإخطار رقم ………………… تاريخ ……………………………… الصادر عن………… والمتضمن قبول تسليمنا المتهم (أو المحكوم عليه) ……………………………………….
وبالنظر إلى الهبوط الاضطراري للطائرة التي تقل المذكور والمكلفين المرافقين له في إقليمكم بتاريخ ………….
يرجى إلقاء القبض على الشخص المذكـور رسمياً ، وسنوافيكم بطلب الموافقة على مروره ، علماً بأن الأمر متعلق بجريمة يمكن معها التسليم طبقاً لأحكام المادتين 41،52/أ من الاتفاقية .