السلام عليكم ورحمة الله وبركاته وبعد ،،
إشارة إلى كتابكم رقم ………… تاريخ ………………… المتضمن الموافقة على تسليمنا المتهم (أو المحكوم عليه)…………………… طلبت إلينا دولة…………………… طلب التسليم رقم………...…. تاريخ ……. الصادر من……….. بسبب ……………..………………… ………………………………………………………………………… ……………...……………………………… .
يرجى الموافقة على تسليمه إلى الجهة الطالبة تطبيقاً لأحكام المادة (51) من الاتفاقية المبرمة بيننا ، نرفق طيه نسخة من الوثائق المقدمة إلينا من دولة …………….. لهذه الغاية :-
أ- طلب التسليم رقم ………………تاريخ …………………… .
ب- بيان مفصل عن هوية الشخص المطلوب تسليمه وأوصافه وجنسيته وصورته.
ج- أمر القبض على الشخص المطلوب تسليمه (أو أية وثيقة أخرى لها نفس القوة صادرة من الجهات المختصة) أو أصل الحكم الصادر بالإدانة طبقاً للأوضاع المقررة في قانون الطرف المتعاقد الطالب (أو صورة رسمية له مصدقاً عليها من الجهة المختصة لدى الطرف المتعاقد الطالب).
د- بيان يتضمن تاريخ ومكان ارتكاب الأفعال المطلوب التسليم من أجلها وتكييفها القانوني والمواد القانونية المطبقة عليها .
هـ- بيان من سلطة التحقيق بالإدانة القائمة ضد شخص المطلوب تسليمه.
و – نسخة معتمدة من المواد القانونية المطبقة على الأفعال المطلوب التسليم من أجلها .