السيد / المحترم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته ،،،
إشارة إلى طلب الإنابة القضائية رقم ………… تاريخ ………… مكان الميلاد …………… المهنة ………….…….. الجنسية …………. الموطن ………………… والمذكرة المرفقة به الصادرة عن ………. والمتضمنة دعوة …….. أو محل إقامة …………. للمثول أمامها بصفة شاهد أو خبير بغية سماع شهادته أو خبرته .
وحيث أن المذكور محبوس لدينا في سجن …………….. وعملاً بنص المادة (22) فقرة أخيرة من الاتفاقية .
تعذر علينا نقل الشخص المذكور ، المحبوس لدينا ، بغية سماع شهادته أو خبرته بوصفه شاهداً أو خبيراً بسبب ……………………………… .
مع خالص التقديـر ،،،
الجهة المرسلة
النموذج رقم (21)