اسم الشاهد أو الخبير …….. تاريخ ولادته ……………….. مهنته ………. جنسيته …………… موطنه أو محل إقامته …………………. .
عملاً بنص المادة العشرين / فقرة أخيرة من الاتفاقية . نرجو أن تحاطوا علماً بأنكم أثناء تواجدكم بمحض اختياركم أمام (تذكر الجهة القضائية) …….. في دولة …….. بصفة شاهد أو خبير تلبية للإعلان أو التبليغ الصادر عنها – تتمتعون بالحصانة ضد إتخاذ إجراءات جزائية بحقكم أو القبض عليكم أو حبسكم – عن أفعال أو أحكام سابقة على مغادرتكم إقليم الدولة المذكورة وغير مشار إليها في ورقة التكليف بالحضور . وتزول هذه الحصانة عنكم بعد انقضاء (15) يوماً على تاريخ استغناء السلطات القضائية في الدولة الطالبة عن وجودكم دون أن يغادرها مع عدم وجود ما يحول دون لأسباب خارجة عن إرادته ، أو إذا عاد إليها بعد مغادرتكم .
مع خالص التقديـر ،،،
الجهة المرسلة
النموذج رقم (19)