السيد / المحترم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته ،،،
إشارة إلى طلب الإعلان (أو التبليغ) رقم …… تاريخ …… الصادر عن الجهة المختصة لديكم بحق المعلن إليه …………………...
نحيطكم علماً بأنه رفض إعلانه أو تبليغه للأسباب الآتية :-
……………………………………………………………………………………………………………………………………… .
مع خالص التقديـر ،،،
الجهة المرسلة
النموذج رقم (13)